[업무문서] 의료保險(보험) 증반납통보서
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작성일 23-01-20 08:50
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⑤ ～ ⑨ : 기관(학교)의 기호 및 명칭과 자격상실자의 성명, 주민등록번호, 상실일을 기재합니다.
⑦ ～ ⑨ : 기재하지 않습니다.
④ : 피insurance자자격 상실일을 기재합니다.
⑩ : 피insurance자자격 상실사유를 기재합니다.
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서식/기타
[업무문서] 의료保險(보험)
증반납통보서
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[업무문서] 의료保險(보험) 증반납통보서
순서
업무문서,의료보험증반납통보서,기타,서식
결
재
담당자
팀 장
부 장
지사장
의료insurance증반납통보서
전결
일련번호
?? 지역 피insurance자 □
?? 공무원 및 교직원 피insurance자 □
??
세
대
주
①의료insurance증번호
기관
⑤기 호
②성 명
⑥명 칭
③주민등록번호
-④상 실 일
자격
상
실
자
⑦성 명
⑧주 민 등 록 번 호
⑨상 실 일
⑩상실사유
⑪의료insurance증 미반납사유
⑫의료insurance증반납매수장 제 비
신청여부
부 호
⑬의료insurance증
⑭원격지
의료insurance증
-
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접 수 일
주 : 굵은…(생략(省略))
① ～ ③ : 의료insurance증번호, 세대주의 성명, 세대주의 주민등록번호를 기재합니다.
⑪ : 의료insurance증 미반납사유(분실 등)를 기재합니다.
⑩ ～ ⑪ : 상실사유 부호는 사망<03> 또는 퇴직<22>로 기재하며, 의료insurance증 미반납사유(분실 등)를 기재합니다.
다.
